Сахарный диабет

[ksolo]

Сахарный диабет

Lynda D. Melendez, D. V. M.

1. Какие неотложные состояния чаще всего развиваются при сахарном диабете?

Из состояний, требующих неотложной медицинской помощи, у животных с сахарным диабетом чаще всего встречаются диабетический кетоацидоз (ДКА), гиперосмолярный сахарный диабет и тяжелая гипогликемия вследствие передозировки инсулина. Клинические проявления этих 3 синдромов во многом схожи, и уточнить диагноз можно с помощью анализа крови. Часто эти состояния обусловлены первичными патологическими процессами, такими как пиелонефрит, панкреатит, пиометра, простатит, гиперадренокортицизм, почечная недостаточность и сердечная недостаточность.

2. Перечислите основные метаболические нарушения, характеризующие ДКА.

* Гипергликемия.
* Метаболический ацидоз.
* Кетонемия.
* Дегидратация.
* Недостаток электролитов.

3. Перечислите кетокислоты ДКА.

* Ацетоацетат.
* b-Гидроксибутират.
* Ацетон.

4. Каков патогенез ДКА?

ДКА возникает при нарушении равновесия между концентрациями инсулина и его регуляторных гормонов — глюкагона, катехоламинов, кортизола и гормона роста; абсолютная или относительная недостаточность инсулина сопровождается относительным избытком регуляторных гормонов, особенно глюкагона. Такой сдвиг в соотношении глюкагон/инсулин с течением времени приводит к гипергликемии вследствие усиления процессов гликогенолиза и глюконеогенеза в печени, а также уменьшения захвата глюкозы из сыворотки крови инсулинзависимыми тканями. Когда концентрация глюкозы в сыворотке превышает почечный порог (1,8 мг/мл для собак и 2,3 мг/мл для кошек) неизбежно возникает глюкозурия, приводящая к осмотическому диурезу, значительным энергетическим потерям и полиурии с компенсаторной полидипсией.

Энергетические потери и недоступность глюкозы для инсулинзависимых тканей стимулируют использование жиров в качестве источника энергии. Мобилизацию жиров осуществляет гормончувствительная липаза, которая активируется при увеличении отношения глюкагон/инсулин. Жиры транспортируются в печень в форме длинноцепочечных свободных жирных кислот (СЖК); в печени продукция кетонов преобладает над процессами этерификации жирных кислот в триглицериды вследствие повышенного содержания глюкагона. При окислении СЖК образуется b-гидроксибутират, который частично подвергается декарбоксилированию с образованием ацетона или ацетоацетата. У здоровых животных кетоны метаболизируются периферическими тканями с образованием диоксида углерода и воды, которые, в свою очередь, используются организмом для синтеза бикарбоната. У животных, страдающих диабетом, образование кетонов превышает их утилизацию тканями. Кетоны представляют собой кислоты, которые обычно забуфериваются бикарбонатом внеклеточной жидкости. Сниженная продукция бикарбоната и избыточное образование кетонов приводят к развитию кетонурии и метаболического ацидоза.

5. Что вызывает дегидратацию и электролитные нарушения при ДКА?

Осмотический диурез вызывает вторичное вымывание из мозгового вещества почек и значительные потери воды и электролитов, особенно натрия и калия. Для сохранения электрической нейтральности дополнительное число ионов натрия и калия выводится с мочой вместе с отрицательно заряженными кетоновыми телами. Кроме того, само отсутствие инсулина ведет к потере натрия через почки. У некоторых животных с ДКА наблюдаются рвота и диарея, которые способствуют развитию дегидратации и недостаточности электролитов. В ответ на обусловленное гипергликемией повышение осмоляльности плазмы вода переходит из внутриклеточного пространства во внеклеточное, а затем выводится или через почки, или через желудочно-кишечный тракт, при этом общее содержание воды в организме значительно снижается.

При выраженной дегидратации уменьшается почечный кровоток и развивается преренальная азотемия. Несмотря на нормальные или даже повышенные концентрации калия в сыворотке, часто наблюдается общая недостаточность калия в организме. При метаболическом ацидозе происходит обмен ионов водорода на внутриклеточные ионы калия (глава 77). Поскольку инсулин способствует входу калия в клетки, то суммарным эффектом является выход ионов калия из внутриклеточных депо во внеклеточное пространство. При проведении биохимического анализа сыворотки крови измеряется только внеклеточная концентрация калия, поэтому общее содержание калия в организме обычно недооценивается.

6. Какие клинические признаки и физикальные особенности обнаруживаются у животного с ДКА?

Клинические признаки часто неспецифичны и включают сонливость, слабость, отсутствие аппетита, рвоту и диарею. Развитию этих проявлений часто предшествуют полиурия, полидипсия и потеря веса на фоне "волчьего" аппетита. При физикальном обследовании обнаруживаются признаки обезвоживания, гепатомегалия, катаракта, гипервентиляция, фруктовый запах при дыхании.

7. Какие лабораторные исследования нужно провести животному для уточнения диагноза ДКА?

Минимальный диагностический набор тестов для уточнения диагноза ДКА и выявления других возможных нарушений включает биохимический анализ сыворотки, полный клинический анализ крови и анализ мочи. Однако в ожидании результатов этих тестов целесообразно определить содержание глюкозы в крови животного с помощью тест-полосок или глюкометра, что позволит различить гипергликемический диабетический криз и гипогликемию. С помощью тест-полосок для исследования мочи можно выявить глюкозурию и, нередко, кетонурию. Однако b-гидроксибутират, который предобладает у обезвоженных животных, плохо взаимодействует с реагентами тест-полосок, часто приводя к слабоположительным или отрицательным результатам. Добавление в мочу нескольких капель перекиси водорода катализирует превращение b-гидроксибутирата в ацетон, который определяется с помощью тест-полосок. Оперативную информацию о состоянии гидратации организма дают результаты исследования гематокрита и общего белка. Анализ содержания газов в венозной или артериальной крови позволяет быстро оценить нарушения кислотно-основного баланса, а определение осмоляльности сыворотки крови — установить или отвергнуть диагноз гиперосмолярного сахарного диабета.

8. Как можно оценить кислотно-основное состояние и осмоляльность сыворотки крови без анализаторов газов крови или осмометров с точкой замерзания?

Кислотно-основное состояние можно оценить, рассчитав анионный сдвиг:

Анионный сдвиг = (Na + К) - (Cl + TCO2),

где Na — концентрация натрия, К — концентрация калия, Cl — концентрация хлора, ТСО2 — общее содержание диоксида углерода. В норме эта величина составляет 15-25 мЭкв/л. Увеличение анионного сдвига соответствует метаболическому ацидозу. Осмоляльность сыворотки крови рассчитывается по формуле:

Осмоляльность сыворотки = 2 (Na + К) + глюкоза/18 + азот мочевины крови/2,8,

гдеМа — концентрация натрия, К — концентрация калия. Нормальные значения этого показателя варьируются в диапазоне 285-310 мОсм.

9. Какие задачи необходимо решить при лечении ДКА?

* Выявить и контролировать основные заболевания.
* Восполнить объем жидкости в организме.
* Восстановить электролитный и кислотно-основной балансы.
* Снизить концентрацию глюкозы в крови.

10. Как выявить основные заболевания?

Такие заболевания, как пиелонефрит, панкреатит, пиометра, простатит, гиперадренокортицизм, почечная недостаточность и сердечная недостаточность, наиболее часто вызывают развитие ДКА-криза. На основании результатов физикального обследования и лабораторных тестов ветеринарный врач назначает другие диагностические процедуры, включая анализ мочи на микрофлору и чувствительность к антибиотикам, рентгенографию грудной и/или брюшной полости, определение концентраций амилазы и липазы в сыворотке крови и стимулирующий тест с адренокортикотропным гормоном. Выявление основного заболевания позволит начать эффективное лечение диабетического криза.