[ksolo]

11. Какой препарат следует предпочесть для проведения инфузионной терапии при ДКА?

Начинать лечение кетоацидоза следует с введения 0,9 % раствора хлорида натрия, который имеет наибольшую концентрацию ионов натрия среди доступных в продаже изотоничных кристаллоидных растворов; таким образом, это идеальное средство для коррекции гипонатриемии у животных с ДКА. Следует избегать введения гипотоничных растворов в начале лечения, так как на фоне быстрого снижения осмоляльности сыворотки крови может развиться отек мозга. Также не следует вводить раствор Рингера с лактатом, поскольку в печени и образование бикарбоната из лактата, и метаболизм кетонов осуществляются по одним и тем же метаболическим путям. Поэтому способность печени метаболизировать лактат часто снижена. Недостаточный кровоток может привести к задержке лактата и лактат-ацидозу; кроме того, лактат несет отрицательный заряд, и для сохранения электрической нейтральности способна возрасти экскреция почками ионов натрия и калия.

12. Как быстро должен восполняться дефицит жидкости?

Объем инфузии определяется с расчетом на восстановление гидратации организма в течение 10-12 ч; восстановление объема жидкости сочетается с возмещением текущих потерь по мере их возникновения. Для предотвращения перегрузки объемом важно постоянно контролировать центральное венозное давление (ЦВД), массу тела, гематокритное число и содержание общего белка в плазме крови. В течение 12-24 ч необходимо периодически измерять содержание электролитов в сыворотке и соответственно корректировать состав инфузионных растворов и скорость их введения.

13. Нужно ли добавлять калий в растворы для инфузии?

Нормальный или повышенный уровень калия в сыворотке крови еще не означает, что общее содержание калия в организме в норме или повышено. В условиях недостаточности инсулина и ацидоза калий выходит из клеток. С началом терапии инсулином уменьшается метаболический ацидоз, и внеклеточные ионы калия быстро перемещаются во внутриклеточное пространство, что может привести к развитию тяжелой гипокалиемии. При отсутствии олигурии и анурии на каждый литр инфузионного раствора добавляется 20-40 мЭкв калия. Концентрацию ионов калия в плазме крови в начальный период лечения следует определять каждые 2-4 ч. Это не всегда возможно, поэтому нужно тщательно следить за состоянием животного, обращая внимание на клинические признаки гипокалиемии. К проявлениям гипокалиемии относятся выраженная мышечная слабость, склонение головы на грудь, непроходимость кишечника и аритмии. Электрокардиографические признаки гипокалиемии включают брадикардию, удлиненные интервалы PR, отсутствие зубцов Р, удлинение интервалов QRS и QT.

14. Показана ли терапия раствором бикарбоната для коррекции метаболического ацидоза?

С началом терапии инсулином кетокислоты превращаются в бикарбонат, что приводит к быстрой нормализации pH крови. Введение экзогенного бикарбоната, дополнительно к этому источнику эндогенного бикарбоната, может привести к развитию ятрогенного метаболического алкалоза. Бикарбонат увеличивает сродство гемоглобина к кислороду, снижает доставку кислорода к тканям и, являясь гиперосмолярным раствором, усугубляет гиперосмолярное состояние при ДКА. По этим причинам, а также из-за опасности возникновения парадоксального ацидоза центральной нервной системы терапию бикарбонатом рекомендуется проводить лишь при его содержании в сыворотке крови меньше 5 мЭкв/л или при pH ниже 7,1.

15. Какие типы инсулина и способы его введения используются при лечении ДКА?

Для лечения животных с ДКА, находящихся в критическом состоянии, препаратом выбора является обычный кристаллический инсулин. Обезвоженным пациентам не следует вводить инсулин подкожно, так как плохая инфузия ведет к непредсказуемой скорости абсорбции. При восполнении дефицита жидкости большое количество инсулина, депонированного в ткани, быстро всасывается, приводя к развитию тяжелой гипогликемии.

Инсулин вводят внутримышечно, начиная с дозы 0,2 ЕД/кг, затем по 0,1 ЕД/кг каждый час, пока концентрация глюкозы в крови не составит < 2,5 мг/мл, после чего внутримышечно каждые 4-6 ч или, если животному проведена регидратационная терапия, подкожно каждые 6-8 ч. Доза инсулина корректируется в зависимости от периодически определяемой концентрации глюкозы в сыворотке. Рекомендуемый диапазон доз инсулина составляет 0,1-0,4 ЕД/кг.

Внутривенная инфузия инсулина с постоянной скоростью обычно используется в терапии ДКА у людей, однако начинает применяться и для лечения ДКА у мелких животных. Этот метод устраняет необходимость выполнения ежечасных инъекций и позволяет легко корректировать дозу инсулина в случае снижения концентрации глюкозы в крови. Определяется суточная доза инсулина из расчета 2,2 ЕД/кг для собак и 1,1 ЕД/кг для кошек и разводится в 0,9 % растворе хлорида натрия. Инсулин адсорбируется на пластиковых трубках системы для внутривенного введения, поэтому первые 50 мл раствора пропускаются через систему и отбрасываются. Капельное введение осуществляется с помощью инфузионной помпы. Если насос используется для проведения поддерживающей инфузионной терапии, инсулин можно подсоединить к другой линии или же поставить отдельный катетер. Инсулин не добавляют к растворам для регидратационной/поддерживающей терапии, так как периодически возникает необходимость в коррекции его дозы.

При быстром падении концентрации глюкозы в крови, особенно когда оно происходит скорее, чем восполнение потери ионов натрия, может развиться отек мозга. Для его предупреждения концентрация глюкозы в крови в первые 4-6 ч от начала лечения должна поддерживаться выше 2,5 мг/мл. Когда концентрация глюкозы в крови опустится ниже этого уровня, следует изменить дозу вводимого инсулина.

Независимо от способа введения инсулина в начальном периоде терапии концентрацию глюкозы в крови необходимо определять ежечасно. При падении ее ниже 2,5 мг/мл инфузионную терапию следует дополнить 2,5 % или 5 % раствором глюкозы. Как только животное начинает самостоятельно принимать пищу, переходят на подкожное введение инсулина более продолжительного действия, например NPH или Lente.

16. Почему содержание кетонов в крови растет, несмотря на терапию инсулином?

Наиболее вероятно, что увеличение содержания определяемых кетонов происходит вследствие метаболизма b-гидроксибутирата, который не определяется лабораторными методами, в ацетоацетат и ацетон, что вызывает кажущееся нарастание кетоза.

17. Каков патогенез гипофосфатемии у животных с ДКА?

Гипофосфатемия не является частым осложнением ДКА, однако может представлять угрозу для жизни больного животного. Содержание фосфора в организме регулируется по тому же механизму, что и содержание калия. В условиях недостаточности инсулина и ацидоза концентрация фосфора в сыворотке крови возрастает. Рвота, отказ от пищи, осмотический диурез вызывают потери фосфора, и на момент осмотра животного запасы фосфора в организме могут быть истощены, несмотря на нормальную концентрацию его в сыворотке крови. На фоне проводимого лечения фосфор переходит во внутриклеточное пространство, и гипофосфатемия становится явной. Фосфор необходим организму для энергетически зависимых физиологических процессов и поддержания целостности клеточных мембран. Клинические проявления гипофосфатемии включают гемолиз, мышечную слабость и неврологические признаки, такие как судороги, психическая тупость и даже кома.